bulletin adhesion csf Cluses et environs BULLETIN D'ADHESION CLUSES ET ENVIRONS Nom,Prénom Date de naissance jj/mm/aaaa adresse, numéro et nom de la rue code postal ville Téléphone E-mail ---CELIBATAIREMARIEPACSE(E)CONCUBIN(E)DIVORCE(E)VEUF(E) votre situation familiale: sélectionnez avec la flèche Avez-vous des enfants mineurs? SI OUI INDIQUEZ LEURS PRENOMS ET DATES DE NAISSANCE ---CDC-HabitathalpadesHaute savoie habitatSa Mont blancLéman Habitatautre bailleur socialbailleur privépropriétaireautre Votre mode d'habitat: sélectionnez avec la flèche ---tarif de base:30€tarif de soutien:>30€tarif réduit:20€ RSA-AAH-ASS-pole emploi-étudiantTarif spécial réservé aux bénéficiaires informés par courrier Montant de votre cotisation:sélectionnez avec la flèche ---par chèque, libellé à l'ordre de CSF Cluses et environs 24 avenue Georges Clémenceau-74300 Clusespar virement IBAN: FR76 1810 6000 2695 5103 2005 003 Mode de règlement: sélectionnez avec la flèche J'adhère à la CSF Cluses et environs pour 12 mois en réglant ma cotisation Date adhésion Δ
